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同样深陷危机,法国医生“职业共同体”和社会团结精神的启示

2020-02-01 04:50

和任何科层制机构一样,普通医生能够担任各科室部门的行政职务,是职业前途看好的表现。但超乎大多数中国同行想象的是,今年1月中旬,1200名全法各医院科室主任联名发表一封公开信,宣布“辞职”,以此敦促法国政府重视当前的公立医院(尤其是急诊部门)的危机。

-一个看病基本不花钱的国家,代价是用漫长的时间等待,而“时间即金钱”,因低效而造成巨大的潜在损失;

不过换一种角度来看,面对种种挑战和危机,至少法国医护人员自下而上的意见表达通道,仍然有很大空间。和其他许多行业一样,这种宽松的表达氛围不免造成一部分空耗,但同时也避免了“一条道走到黑”、甚至打开潘多拉盒子式的恶果。

抵达门诊的时候,我们已经做好了等待的心理准备。毕竟法国医院的“效率低下”是有名的,平时看普通门诊,即便提前约定时间,多等一个小时也是常有的事(因为上一个、上上个,甚至一连串的病人没有按时结束)。急诊情况更是难说,再赶上圣诞夜,心想可能至少要等两三个小时吧。

正是在这种背景下,近一年以来,“公立医院危机”成为法国域外不太关注、内部却最热门的话题之一,仅次于“黄马甲”和“退休制度改革”,甚至和后两者发生共振,共同通过社运途径扩大声势。从2019年以来,法国公立医院的医生、护士频频走上街头,“白大褂”在风中飘荡。作为回应,法国政府也多次同示威者进行协商,并表示将拨出7.5亿欧元纾困,但在示威者眼中,相对于全局性、结构性的困境,这笔钱只是杯水车薪。

从这次经历来看(加上以前若干次小病),除去圣诞期间许多医生护士休假、导致人手不足的因素,在法国看急诊是件让人相当不愉快、相当受折磨的体验。这也让人有理由怀疑,如果肺炎疫情一旦在法国暴发,公立医院体系是否能够承受高强度的冲击。虽然法国政府的对策之一是呼吁疑似感染者打急救电话而非直接就诊,但这种技术性安排,并不能从根本上消除整个体系的无力。

但明眼人也都清楚,这种指责很难说真的有什么个人能力缺陷把柄,毋宁说是一种监督体系的日常性“敲打”。法国医疗系统的紧缩始于十多年前,远不是布赞上台之后;而在医疗系统过紧日子引发群情激愤、境外疫情刚刚兴起且信息不充分的当口,这位部长的角色正好首当其冲。

-一个曾被世卫组织评为拥有“全球最佳医疗保险体系”的国家,医生如今嘟嘟囔囔、怨声载道,甚至用“兵谏”的方式向政府陈情,要求正视危机;

法国也有暴力伤医……但没到那么暴力

武汉作为中法经贸和文化交流的重镇,两国之间人员往来频繁,这对法国医疗体系造成额外的巨大挑战。而这个20年前曾被世界卫生组织称为“全球最佳”的医疗体系,近年来其实已经左支右绌,危机不断。虽然目前很难说此次肺炎疫情会造成多大的现实冲击,但结合个人经历来看,如果疫情真的扩散,恐怕也不乐观。

而在眼下,危机已经在全法各地、各级医院都表现出来:有些地区医院急诊部门人手日益递减,甚至整个急诊部门只有一位医生,一旦休假或者生病,整个急诊部门即告瘫痪;有的医院连抬担架的护工都不够,病人上手术台前,甚至需要主刀医生亲自去抬。有些患者突患暴病打急救电话,救护车却迟迟不来,结果患者死在家中……向来以法语为骄傲的法国人,甚至毫不忌讳地频频用一个英文单词来描绘这种医护人员的“崩溃”心态——burn-out。

2019年的圣诞夜,可能是我人生经历中最悲催的一个节日。当天上午,妻子从台阶上失足摔了一跤,当时以为并无大碍,静养休息一下就好。结果到了下午,她感觉骨盆疼痛越来越剧烈,不得不打急救号码叫了救护车,在被不同层级几次转接、等待半个多小时后,被送到离家最近的急诊科。

相比之下,法国医患冲突似乎还处在相当“小儿科”阶段。按照一位医患冲突研究者的观察结果,法国患者越来越多地将自己视为“权利持有人”,认为求医像购物一样,自己需要的东西就应当立即交付。在一些案例中,可能仅仅是因为病人期待医生多开几天病假未能如愿以偿就大吵大闹。即便如此,医师行业协会仍然敦促政府应当承担起职责,采取视频监控等更多手段维护医护人员安全。

此外,这种医院危机还有一个相当具有国情色彩的深层病灶:法国医学院实施了至少半个世纪的“封闭定额制”(Numerus clausus):即医学院学生在一年级之后要参加淘汰率极高的资格考试,通过后才有资格继续攻读医科,失败者只能另觅出路。2019年,“封闭定额制”的录取比例为7.4%,换句话说,全法各大医学院的一年级学生,只有排名前7.4%才能继续深造,其余92.6%的学生都成为失败者。这一制度初衷是保持医师团体的高质量和精英性质,结果由于淘汰率过高,导致了如今严重的医生短缺现象。而马克龙的竞选政纲之一便是取消这一过时制度,如今相关改革宣告完成,2020年起“封闭定额制”不复存在,但改革的正面效果,仍然需要若干年之后才能逐渐显现出来。

事实上,暴力伤医现象并不是中国的专利。在法国的医院危机背景下,医患冲突事件也层出不穷。不过相比之下,法国的医患冲突多数属于“动口不动手”,即便在肢体攻击中,类似“持刀刺颈”的极端暴力事件,的确罕有听闻。

更重要的是,在一个早已经习惯众声喧哗的舆论场中,所谓“冷处理”、“内紧外松”、“整个不让说”的手法,是完全不可能的。除了媒体的助力,1200位医院科室主任集体威胁“辞职”,也从一个侧面反映出“职业共同体”的自我认同和博弈能力。这个共同体固然会有自身的特殊利益,但不会视法国政府眼色行事,后者也很难仅仅通过控制各大医院的院长,就能起到“纲举目张”的效果。

什么样的恶果?在福利国家导致的财政压力下,近15年来,法国公立医院一直处于“恢复财务平衡协议”(CREF)的束缚中。这一协议由公立医院和政府管理部门签署,目的是通过削减开支、优化人员组合来保证医疗体系的持续发展。但在“紧缩”的方针下,公立医院的人员缺口无法得到弥补,导致现有医护人员疲于奔命;而工作压力加剧进一步导致医生流失到私立诊所,或者由于缺乏护理人员而导致削减床位、裁撤服务,病人进一步向有限的医疗资源集中,导致在职人员压力更大,凡此种种,都构成了恶性循环的组成部分。

根据这份报告,法国医患冲突中最多的是口角及威胁,占到66%,其次是患者偷盗或者试图偷盗医院财产(18%),以及对医院财产进行破坏(8%),真正对医生进行人身攻击的仅占7%,即全年79起。

-一个常常热衷于相互攻讦的民族,但仅次于“自由、平等、博爱”的最重要价值观,又正是Solidarité(社会连带团结)。

根据法国医护人员行业协会2019年度最新报告,2018年法国的医患冲突事件达到1126起,比上一年增长9%,创下历史记录新高。不过需要指出的是,这一数字只限于医护人员上报的案例,至于没有上报或发现的部分,则难以统计。这一部分在某些情况下涉及到特种性质医护业务,例如一部分心理医生表示,他们的确会遭受到一些严重心理疾病患者的口头或肢体攻击,但这是治疗活动不可避免的一部分,因此不会特别进行上报。

不过,这种“辞职”并不是淡泊名利,更不是要彻底撂挑子罢诊,它更多的是一种象征性的施压手段。具体来说,这些科室主任们仍然照常工作,接诊病人,协调科室运转,但拒绝处理行政类文件,以此来表达对医疗体制弊端的不满。

其实从中国的角度看法国,又何尝不满是悖论?

事实上,这不是法国医护界第一次发出类似“威胁”,去年12月中旬,已经有660名医生在报纸发表公开信,以辞职相威胁,要求政府推出财政拨款计划,缓解公立医院危机。他们批评称,法国真正的卫生部是在贝尔西(Bercy)——坐落于塞纳河畔的贝尔西是法国经济-财政部的所在地——这一隐语的含义是,法国公立医院部门完全遵从于财政部的“省钱”考量,以致酿成今天的恶果。

法国前总理拉法兰最近出了一本新书,名为《中国:巨大的悖论》(Chine - Le grand paradoxe),虽然这位“中国人民的老朋友”不乏为中国评功摆好的意味,但这个书名至少在一定程度上说出了一个事实:彼此理解之难。

在平安夜看法国“急诊”是怎样一种体验?

法国科室主任们为什么用辞职来“兵谏”政府

在一个月内连续发生北京民航总医院和朝阳医院两起严重暴力伤医事件后,中国医生的人身安全成了全国性话题,更成为全球医学行业的焦点。医学杂志《柳叶刀》发表2020年首篇社论《保护中国医生》。

然而等到四个小时的时候,我们的耐心逐渐耗尽。我皱着眉头向护士抱怨,她还是那一套说辞,我说至少应该有个底线吧,是不是我们这种情况就活该等四个小时没人理,如果其他人都比我们岁数大、比我们情况紧急,是不是我们等到天亮也理所当然?在抱怨两次之后,到了九点多,终于听到被叫名字,移动病床也终于得以进入诊疗区。

反过来说,这或许也是文明程度更高、矛盾没那么激化的体现。和中国相比,尽管两国医疗的不同之处很多,但从一个非专业人士角度来看,至少两点值得一提:一是法国实行医药分离体制,医生开出药方,患者自行购药,医生开什么药、开多少药和收入完全脱钩,因此也不会在病人一端引发猜疑和怨气;二是法国没有所谓“医保总额预付制”,医生不会以年底年初、医保总额、收入待遇等等作为是否收治病人的考量因素,相应地,患者也不会因此造成经济压力而记恨医生。

除了口罩,还需要一点价值观

眼下这场新型冠状病毒引发的肺炎疫情,已经形成“源自武汉、弥散湖北、辐射全国、影响世界”的态势。拜航空交通之赐,欧洲、北美、澳洲都已经出现确诊病例。截至1月27日,法国境内已有三例确诊,全部涉及在武汉停留过的旅法华人,虽然后续出现多宗疑似病例,但检验之后均告有惊无险。

按照护士的说法,预处理的作用就是根据不同病患的轻重缓急,决定看病的顺序。对于这一点,我们原则上倒也没有异议,因为明摆着有些病人的确是急症,比如一对法国夫妇在我们后面来,妻子不知道是过敏还是什么原因,憋得满脸通红,瘫在地上大声哀嚎,这种情况下如果按照先来后到去排队,没准会出人命,所以让人家先看也合情合理。

顺便一提,所谓“持续了60周的法国大罢工被一位来自中国武汉的女士成功叫停”,纯属段子,而且透着一股夜郎自大的沾沾自喜。“中国病毒”眼下在媒体上造成很大冲击,但还远没有到能改变其他社会运行状态的地步。

所幸的是,无论是游行、示威、罢工还是发表公开信,这些自下而上的意见表达渠道并没有封闭。法国的卫生部长布赞(Agnès Buzyn)几乎是最受舆论攻击的内阁成员之一,医疗系统内部的抗议者将这位血液病专家视为“体制”的代表人物,而在野党也多次以施政不力的理由要求她辞职(例如最近一波攻击,就是指责她之前表示新型冠状病毒肺炎传入法国的几率很低,公众无需恐慌,但话音刚落便有三例确诊)。

一时间,“中国病毒”(法国媒体的通俗叫法)让法国人风声鹤唳,药店和电商网站一度出现了抢购口罩风潮(当然仍以华人为主),甚至有当地华人笑称,走在街上感觉自带“超能力气场”,能让路人自动退避;甚至仍处罢工期间的高峰时段地铁,华人上车之后自己感觉都不会很挤了。

-法国医生从来没有写“请战书”的传统,却创立了享誉世界的慈善团体“无国界医生”(Médecins sans frontières),成为普世性人道主义的一个现实范例;

然而这一次的等待,超乎我们想象:下午五点抵达急诊科后,等了大概半小时,一位护士来做预处理,简单询问了一下病情、事发经过、当前疼痛位置等,就让在大厅里躺在移动病床上等着。从五点半到八点半,看着身边形形色色的病人被护士叫进去看医生,一直没有自己的份。

然而我们很快发现,这只不过是换一个地方等着。在诊疗区等待将近半小时,终于有医生露面,询问病情后,说拍个片吧,然后在X光室又排队等了近一个小时。拍完片回来,医生倒是很快(相对于此前)过来,说X光片显示没有大碍,然后开了一份止疼药和护腰绷带的处方,算是结束了诊疗。从医院大门出来,已经过了午夜。算下来,我们在医院里待了整整七个小时,“急诊”变“慢诊”,好在可以放心回家,过完了这个毕生难忘的“平安夜”。

-法国医学院为保持行业精英性质而传承的“定额淘汰制”、导致了如今严重的医生短缺和过劳现象,迫使大量医生跳槽到私立诊所、或者索性离开这一行业;

说到最后一条,或许对当下的中国更有借鉴意味。在接下来的数周、甚至数月时间里,这场疫情或许仍难以全面遏制,死难患者还会有增加,但在价值观层面上,或许更值得关注的是活人的所作所为——无论是已经曝光的瞒报漏报,还是“以邻为壑”的挖沟、砌墙、阻路,甚至“闻鄂色变”,在外省市强行驱赶武汉人,这些做法也许可以凭借一纸文件,在一夜之间暂时清除掉,但人心里的黑洞,仍然需要价值观层面——尤其是社会团结——的矫正来一点点填补。(本文来自澎湃新闻,更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)



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